2020 나름청소년활동센터 청소년운영위원회 지원신청서
성명			생년월일		(남, 여)			사 진
연락처	집전화		휴대폰
	이메일
주 소
소 속 (학교 및 학년)		학 교				학년 / 반
활동사항 ※ 청소년 활동을 한 경험을 적어주세요		기 간		활 동 처			활동내용
자기소개
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2020년도 나름청소년활동센터 청소년운영위원회에 지원하며 위원으로 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음에 동의합니다. 2020년 월 일 신청자 (인)

(붙임양식 1)

청소년운영위원회 활동계획 등

￭ 지원동기

￭ 청소년운영위원회 위원으로서 하고 싶은 활동

￭ 청소년 ‘참여’ 활동에 대한 나의 생각

￭ 청소년활동을 통해 기대되는 사회의 변화

(붙임양식 2)

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

( 나름청소년활동센터 ) 에서는 귀하의 개인정보를 중요시하며, 개인정보 보호법 제15조 및17조~19조, 제22조~24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후에 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년운영위원회 가입 및 활동사항에 대한 위원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
수집하려는 개인정보 항목	이름, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보를 제공하지 않을 수 있으며, 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 상기 개인정보 중 필수항목은 청소년운영위원회 활동에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 나름청소년활동센터 <청소년운영위원회> 가입 및 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020년     월     일

성명 :            (인)

※ 만 14세 미만 청소년의 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) 성명 :        (인)

나름청소년활동센터장 귀하

(붙임 2) 보호자동의서 (*19세미만 작성)

보  호  자  동  의  서

○ 지원자 성명 :

○ 생 년 월 일 :

본인은 위 청소년이 『제 8기 청소년운영위원회 ‘크로커스’』 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동

▷ 정기회의 : 월 2회 (토요일/조정 가능)

▷ 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 및 사전준비활동 발생 시

· 보 호 자 성명 :

· 연  락  처 :

· 위원과의 관계 :

2020.    .    .

보 호 자 성 명 :            (인)

나름청소년활동센터장 귀하

(붙임 3) 청소년운영위원회 추천서

청소년운영위원회 추천서
접수번호		■ 나름청소년활동센터에서 작성			신청일자			■ 나름청소년활동센터에서 작성
청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
주 소	( - )
연락처(H.P포함)				E-mail
소속(학교, 단체명)				학년/반(전공)
추 천 기 관 정 보
소속 (학교, 단체명)						대표전화
						FAX
주소	( - )
추천사유	※추천사유를 구체적으로 명시
추천자	직위					성 명

위와 같이 제8기 청소년운영위원회 위원으로 추천합니다.

2020년    월    일

추천학교ㆍ기관장 :                    직인

나름청소년활동센터장 귀하